Il caso Mila Makovec e il farmaco custom Milasen: questioni etiche

Mila Makovec è affetta da una malattia rarissima. Per lei è stato sviluppato il Milasen, un farmaco personalizzato. Il caso ha sollevato questioni etiche interessanti.

Il caso Mila Makovec

Mila Makovec ha 8 anni e dal 2016 è affetta dal morbo di Batten, una malattia degenerativa molto rara che colpisce bambini dai 4 ai 7 anni, dando loro un’aspettativa di vita molto bassa: solitamente i bambini che ne sono affetti non sopravvivono oltre i 10 anni di età.

Il morbo di Batten

Il Morbo di Batten è causato da una mutazione del gene MFSD8. Per contrarre la malattia il bambino deve presentare la mutazione su entrambe le coppie del gene.
La malattia di Batten causa attacchi epilettici, difficoltà e poi impossibilità di muoversi (e quindi di camminare), cecità, impossibilità di parlare e deglutire.

La variante che ha colpito Mila Makovec è tuttavia ancora più rara. Si parla quindi di una rarità nella rarità, in quanto la bambina ha sviluppato la malattia solo con un’unica mutazione.
Questa rarità, trattandosi di un caso unico, isolato e specifico, ha però consentito di sviluppare il farmaco Milasen (dal nome della bambina) unicamente per lei.

Cosa fa il farmaco Milasen?

Il farmaco non cura la malattia (per la quale, ad oggi, non esiste alcuna cura). Agendo tuttavia sulla particolare mutazione del gene, consente a Mila di vivere più degnamente portando ad un miglioramento delle sue condizioni: crisi e convulsioni meno frequenti, possibilità di deglutire e mantenere la posizione eretta se sostenuta.

Nonostante le aspettative di vita di Mila restino tali, il farmaco le consente di vivere nel miglior modo possibile gli anni di vita che le rimangono.

Il Milasen è stato realizzato da Timothy Yu e il suo team dell’Ospedale pediatrico di Boston grazie ad una raccolta fondi della Mila’s Miracle Foundation, la fondazione creata dalla madre di Mila, Julia Vitarello.

Yu ha scoperto che il Morbo di Batten è stato contratto da Mila a causa di una seconda mutazione del suo DNA che impediva la produzione di una proteina. L’idea quindi è stata quella di sintetizzare un pezzo di RNA messaggero che bloccasse gli effetti di questa seconda mutazione.

Il farmaco è quindi stato testato in laboratorio su cavie animali e in seguito, nel 2018, la Food and Drug Administration (FDA) ha dato il via libera per l’assunzione alla bambina.

Questioni etiche del caso Mila Makovec

Dalla narrazione del caso balzano subito all’occhio le questioni etiche che hanno innescato il dibattito attuale:

  1. Sono migliaia i bambini affetti dalla stessa malattia di Mila e altrettante sono le persone sono affette da malattie rare incurabili, per le quali non ci sono né fondi né ricercatori per trovare terapie adatte a ciascuno di loro.
    Perché dunque Mila si e gli altri no? Ovvero il problema della medicina personalizzata.
  2. Il farmaco è stato somministrato a Mila dopo la sola sperimentazione animale, senza seguire il classico iter di sperimentazione di Fase I, II, III. Di fatto, quindi, senza essere a conoscenza delle conseguenze e effetti collaterali del farmaco.
    È dunque eticamente accettabile correre il rischio di peggiorare le condizioni di un paziente anche per malattie fatali a decorso breve?

Cerchiamo di dare una risposta alle due questioni.

Questione 1: problemi etici nella medicina personalizzata.

Con gli sviluppi della scienza in ambito genetico, e in particolare nella farmacogenomica, la possibilità di avviare progetti personalizzati in ambito medico è una realtà e questo caso è la prova. La medicina personalizzata permetterebbe di migliorare la salute su vasta scala, ma le questioni etiche in merito non sono da trascurare.

La medicina personalizzata comporta infatti seri problemi di ordine etico che vanno dalla discriminazione genetica, alla privacy e al rapporto medico paziente.
Non voglio entrare nel merito delle singole problematiche per questioni di tempo e spazio, ma due fra tutti questi problemi sono forse quelli che più hanno animato il dibattito sul caso Mila Makovec: allocazione delle risorse e costi e accessi ai trattamenti sanitari.

Per il principio di giustizia, appurato che gli interessi di un singolo devono sempre venire prima di quelli della scienza, è opportuno valutare le ricadute e le conseguenze sociali (con calcolo costi-benefici) di una decisione presa nell’interesse di un malato, di modo che tale decisione ripartisca equamente su scala sociale benefici e oneri.

Come si pone la personalizzazione medica nei confronti del principio di giustizia?

Allocazione delle risorse

L’allocazione delle risorse riguarda principalmente paesi che godono di un Sistema Sanitario Nazionale, come l’Italia.

Generalmente questi paesi limitano la copertura ai trattamenti con efficacia accertata. Questo perché non hanno né tempo né risorse da impiegare per trattamenti personalizzati. Inoltre, proprio perché in un sistema sanitario nazionale le risorse devono essere equamente distribuite, concentrare le risorse nella ricerca di soluzioni personalizzate per uno o per una cerchia ristretta di pazienti, porterebbe a squilibri che andrebbero a svantaggio di realtà più deboli.

Costi e accesso ai trattamenti

Questo problema riguarda per lo più realtà come gli USA in cui non esiste la sanità pubblica e la gente è costretta a curarsi ricorrendo ad assicurazioni private. In questi contesti, pazienti con copertura assicurativa sanitaria completa non avrebbero problemi a godere di questi benefici. Chi invece non ha assicurazioni tali da coprire simili costi (es: assicurazioni per sole cure urgenti) sarebbero esclusi.

In sostanza, se i pazienti non hanno le risorse economiche per accedere ad una nuova tecnologia, allora non possono goderne dei benefici.

Le Case Farmaceutiche stesse inoltre, per meri motivi economici, non avrebbero interesse a portare avanti costose ricerche per singoli pazienti.

Dove non arrivano le Case Farmaceutiche o lo Stato arrivano però i privati e la società civile. Ed è in questo contesto che si deve collocare il caso Mila Makovec. L’intraprendenza dei suoi genitori e la generosità dei privati hanno portato la Mila’s Miracle Foundation ad ottenere i fondi sufficienti a finanziare la ricerca per il Milasen.

Non siamo dunque di fronte né ad uno squilibrio dovuto ad uno spostamento di risorse pubbliche, né ad una discriminazione dovuta ad un sistema sanitario privato che favorisce i più abbienti.

Perché dunque Mila sì e altri invece no? Contingenza e spirito di iniziativa dei genitori e lodevole generosità della comunità.

Il principio di giustizia è rispettato in quanto non viene tolto nulla alla società per un vantaggio del singolo.

Questione 2: È eticamente accettabile correre il rischio di peggiorare le condizioni di un paziente anche per malattie fatali a decorso breve?

La questione è sorta in quanto il farmaco Milasen, essendo creato appositamente per Mila, non ha potuto seguire l’iter di sviluppo e approvazione che passa per le tre fasi di sperimentazione:

  • Fase 1: si la sicurezza di singole dosi singole in un piccolo numero di volontari sani.
  • Fase 2: si determina l’efficacia del farmaco nei pazienti con la malattia da trattare, secondo uno studio controllato, cieco, doppio cieco o randomizzato.
  • Fase 3: si dimostra l’efficacia con uno studio più ampio, su un numero di pazienti maggiore.

Al momento della somministrazione al paziente non era quindi dato sapere quali effetti collaterali il farmaco avrebbe provocato, in quanto era stata effettuata solo la sperimentazione animale. Il rischio che quindi il farmaco possa procurare più danni che benefici è reale.

Ricordiamo tuttavia che Mila, 8 anni, a causa di questa malattia, ha un’aspettativa di vita di circa 2 anni, che, senza farmaco, si tradurrebbero in 2 anni di immobilità, cecità, impossibilità a parlare e deglutire. Il Milasen, consentendo almeno di sorreggersi, vedere e mangiare, le consente 2 anni di vita degna.

La questione si traduce quindi nella seguente: il beneficio raggiungibile rende il rischio trascurabile, in nome della dignità del paziente e in nome della qualità della vita?

Per rispondere consideriamo tre principi della bioetica:

  • Principio di beneficienza: si intende il principio secondo cui il medico deve agire in modo da apportare beneficio al paziente, rimuovendo il male che l’ha colpito o, in caso ciò non sia possibile, prevenirne il più possible i mali e i danni.
  • Principio di non-maleficenza: si intende invece il principio ippocratico primum non nocere, ovvero il medico deve agire in modo da non arrecare danno al malato.
  • Si considera infine il principio kantiano: “Agisci in modo da trattare l’umanità, sia nella tua persona sia in quella di ogni altro, sempre anche come fine e mai semplicemente come mezzo (Fondazione della metafisica dei costumi).”

Questi tre principi possono aiutarci a rispondere alla questione, fermo restando che i doveri che si ricavano da questi principi non sono di per sé assoluti, ma valgono in prima istanza fino a che non entrano in conflitto con altri doveri (ricavati sempre dai principi dell’etica biomedica, dalla deontologia, dal diritto ecc… ecc…) .

Conclusione

Il caso Mila Makovec viola l’imperativo kantiano?

No.
La decisione dei genitori di somministrare il farmaco a Mila, nonostante i rischi, non viola l’imperativo kantiano del rispetto della persona “Mila”. Voler migliorare la sua qualità di vita e darle modo di vivere i restanti anni nel miglior modo possibile, nonostante la sua malattia, significa propriamente considerare la persona di Mila come fine in sé. La decisione è stata presa nel suo benessere.

Il caso Mila Makovec viola il principio di beneficienza e non maleficenza?

No. Non intenzionalmente, almeno.
Il farmaco Milasen viene somministrato proprio allo scopo di apportare benefici alla paziente. Il principio Primum non nocere è pertanto rispettato, in quanto un’eventuale complicazione della salute di Mila causata dal Milasen sarebbe un effetto non voluto in prima istanza.

Siamo qui nel campo della teoria etica dell’utilitarismo della regola secondo cui un’azione è intesa come buona se la regola a cui si ispira è quella in grado di portare il maggior benessere possibile al paziente.

Riconosco, tuttavia, che basarsi su una teoria utilitaristica farebbe storcere il naso a molti.

Ci viene in aiuto un’altra teoria etica: l’etica delle virtù. Secondo questa teoria, bisogna considerare la personalità morale di chi agisce. Basarsi semplicemente su dei principi astratti rischierebbe di analizzare la problematica da un punto di vista impersonale che non tiene in considerazione nel concreto gli attori in gioco:

  • I medici
  • I genitori di Mila

L’agire morale parte dall’intenzione del soggetto che sceglie di agire in modo virtuoso o meno. I principi sopra citati vengono dunque calati nell’intimità del soggetto e considerati a partire dall’intenzione.

I medici che scelgono di somministrare il farmaco alla paziente, nonostante i rischi, in virtù di migliorare la qualità di vita di Mila, agiscono con l’intenzione morale di benevolenza.
I genitori di Mila, che decidono per lei e accettano la somministrazione del farmaco, agiscono anch’essi con l’intenzione di migliorare la qualità della vita di Mila, una persona con una sua dignità.

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