Se le risorse sono scarse, chi curare prima?

Il sovraffollamento degli ospedali e la mancanza di risorse costringe i medici a fare scelte strazianti. Alcune teorie morali sono tuttavia concordi su chi dovrebbe essere curato per primo.

L’etica biomedica nasce per venire in aiuto alla pratica medica, lì dove sorgono dilemmi morali di difficile soluzione. In questo caso la bioetica diventa un valido supporto al medico nel prendere determinate decisioni, spesso cruciali, per la vita dei pazienti.

La pandemia di questi giorni ha portato questi dilemmi morali ad un livello estremo: ospedali sovraffollati e risorse limitate non permettono a tutti l’accesso alle sale di rianimazione e i respiratori scarseggiano.
I medici di fatto si trovano costretti a decidere chi deve vivere e chi deve morire.

Come decidere? Su che basi?

I medici sono concordi: in situazioni di emergenza estrema, chi ha più chance di sopravvivere, ha la priorità1.
È terribile, per alcuni può sembrare disumano, ma è l’estrema ratio.

Esiste tuttavia un fondamento etico alla base di questo principio?
Per rispondere, prendiamo in esame alcune principali teorie morali.

Utilitarismo

L’utilitarismo è una teoria etica teleologica secondo la quale un’azione o principio o regola, in un determinato contesto, è buona se conduce al maggior bene possibile per il maggior numero di persone coinvolte in quel contesto.

Come etica teleologica guarda dunque il fine e le conseguenze delle azioni secondo il principio suddetto. Il massimo bene può essere inteso come piacere (Jeremy Bentham, Peter Singer o lo stesso Epicuro) oppure felicità (John Stewart Mill, Utilitarismo, 1861).

La teoria utilitaristica inoltre si divide in due filoni, utilitarismo dell’atto e utilitarismo della regola.
L’utilitarismo dell’atto definisce buono un atto che porta il maggior bene possibile per il maggior numero di persone.
L’utilitarismo della regola definisce buona un’azione se la regola a cui si ispira porta il maggior bene possibile per il maggior numero di persone.

Ecco che il principio utilitarista, al di là che sia dell’atto o della regola, consiste nel ritenere un’azione A migliore di B se il calcolo costi/benefici, valori/disvalori, giustizia/ingiustizia, piacere/non-piacere di A è migliore di B.

Trasportando questi principi nel nostro caso in esame possiamo dire che se si forniscono trattamenti che scarseggiano a colo che non ne trarranno beneficio o che hanno un’alta probabilità di morire, non solo ce l’alto rischio che muoiano loro ma anche quelli che avrebbero avuto maggiori chance con un ventilatore.

Quindi per l’Utilitarismo è eticamente accettabile in situazioni di emergenza curare prima chi ha un’aspettativa di vita maggiore.

Contrattualismo

Il contrattualismo (o neo-contrattualismo) fonda la sua teoria morale sull’idea di contratto sociale, ovvero la società si fonda su un contratto originario.

Per contratto originario si intende un patto a cui tutti noi concorderemmo se non conoscessimo il nostro status attuale, ovvero se non avessimo presenti i benefici o vantaggi attuali, ma ci presentassimo come esseri umani naturali in una situazione che John Rawls definisce posizione originaria (Una teoria della giustizia, 1971).
In questa posizione originaria caratterizzata da un velo di ignoranza, gli individui devono scegliere i principi che saranno alla base della società futura.

In questa prospettiva, io paziente, nella mia posizione originaria dettata dal velo di ignoranza, non so quanti anni ho, qual è il mio stato di salute, se contrarrò la malattia e, in caso, in che gravità.

In questa posizione accetto dunque che, in una situazione di pandemia, le risorse siano a disposizione di chi può trarne maggior beneficio.
Accetto dunque che i sistemi sanitari usino le proprie risorse per salvare quante più vite possibile e accetto di dare a ciascuno in virtù di un’equità sostanziale di opportunità.

Equa opportunità

Il concetto di equa opportunità viene anche ripreso da Beauchamp e Childress in I principi di etica biomedica, nel capitolo riguardante il principio di giustizia3.
La regola dell’equa opportunità ha lo scopo di migliorare gli effetti delle lotterie della vita. Il presupposto è che le persone non debbano essere ritenute responsabili nei confronti di proprietà svantaggiose immeritate (ad esempio una malattia) ed è quindi ingiusto che a causa di qualcosa di cui non hanno colpa abbiano degli svantaggi. Per far fronte a questa ingiustizia si ricorre alla regola dell’equa opportunità:

Ogni volta che le persone non hanno le stesse opportunità di affermare i loro interessi a causa di proprietà svantaggiose di cui non sono responsabili, nessun beneficio importante dovrebbe essere loro rifiutato a causa di queste proprietà.

T.L. Beauchamp, J.F. Childress, I principi di etica biomedica

In scarsità di risorse, questa regola come si comporta?
Beauchamp e Childress ne parlano chiaramente nei paragrafi successivi e intreccia questo principio con il principio dell’utilità medica, ovvero la presa in considerazione le differenze che sussistono sia nei bisogni dei singoli pazienti, sia nelle prospettive di successo del trattamento. L’approccio dell’eguaglianza di opportunità non avviene dunque a prescindere dalle conseguenze.
Con risorse scarse, dunque, vanno valutati sia i bisogno dei singoli, sia le conseguenze, per una sostanziale proporzionalità di trattamento.

Kantismo

L’etica kantiana è un’etica deontologica, fondata su un imperativo categorico, chiamato così perché subordina a sé ogni azione morale.
Kant ci ha portato diverse formulazioni del suo categorico devi perché devi le cui prime due sono:

Prima formulazione: Agisci soltanto secondo quella massima che, al tempo stesso, puoi volere che divenga una legge universale.

Seconda formulazione: Agisci in modo da trattare l’umanità, sia nella tua persona sia in quella di ogni altro, sempre anche come fine e mai semplicemente come mezzo.

Fondazione della metafisica dei costumi, 1785

Queste formulazioni giustificano il decidere di curare per primi chi ha maggiori aspettative di vita?

Prima di rispondere dobbiamo tenere presente un altro aspetto dell’etica kantiana, ovvero che l’oggetto della speculazione morale di Kant è il bene e cosa è bene è determinato dalla legge morale.
È un’etica dunque formale che ci guida a prescindere dal contenuto della nostra azione, che verrà valutata successivamente sulla base degli imperativi.

Kant tuttavia ci dice anche un’altra cosa: il dovere implica anche la possibilità. Ovvero, il tu devi perché devi categorico è sì incondizionato, ma tu devi anche essere nella condizione di poterlo perseguire.

La morale kantiana deve dunque, nel nostro caso in esame, essere calata nella realtà dell’emergenza dovuta alla pandemia, in cui abbiamo un medico che deve decidere chi curare per primo: se un giovane con un’alta aspettativa di vita, o un anziano con un’aspettativa di vita più bassa.

Prendiamo dunque in esame questa massima:

In situazione di emergenza e scarsità di risorse, si cura prima chi ha alta aspettativa di vita rispetto a chi ha bassa aspettativa di vita.

Può valere come legge universale?

La prima formulazione dell’imperativo categorico di per sé non aggiunge nulla al contenuto della massima, ma la mette alla prova tramite ciò che Kant stesso chiama consistenza delle massime: una massima deve poter essere concepita e voluta universalmente e senza alcuna contraddizione.

Non essendoci contraddizione a concepirla universalmente, la nostra massima risulta conforme alla prima formulazione dell’imperativo categorico kantiano.

Viceversa, decidere di curare prima un anziano con aspettative di vita più basse, rischiando di causare la morte di un giovane, se valesse universalmente comporterebbe un sensibile aumento della mortalità generale e ciò non sarebbe dunque sostenibile.

Questa decisione inoltre è conforme anche alla seconda formulazione, in quanto la persona anziana, che purtroppo non ha potuto ottenere subito le cure, non verrebbe trattata esclusivamente come un mezzo, né da parte del medico, né da parte del paziente più giovane.

Conclusione

Lasciare morire una persona per un’altra, se di per sé non può essere considerata un’azione eticamente accettabile in situazioni normali, in situazioni di emergenza è giustificabile perché, di fatto, ogni altra decisione comporterebbe conseguenze peggiori.

È da considerare tuttavia un’altra questione: in scarsità di risorse, il criterio dell’età, da solo, non è la discriminante. Non è detto che un anziano abbia, in quanto anziano, un’aspettativa di vita minore di un giovane.
Nel particolare, ovvero nella situazione concreta, va quindi analizzato il caso clinico persona per persona e la relativa prognosi, così da identificare la proporzionalità/sproporzionalità dei trattamenti.

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